淮安异地医疗报销进程加快第三方介入报销核查-【资讯】

摘要: 针对全国各地出现的伪造住院信息、骗取医保基金的案件，我市对外省异地安置人员、转诊到外省人员，在报销医疗费时进行材料核查。

一般情况下，参保人到窗口报销外地就医费用时，工作人员受理后在第一时间向异地就诊医院电话确认。不过，在实际操作中，有些异地医院有要求，需要在规定时间发函查询，这也造成了报销时间的延长。此外，还会出现一些异地医院暂时联系不上的情况，影响报销流程。

“淮安每年有2000多人次报销异地医疗费用，有的异地医院要求在规定时间内发函查询，然后集中处理回复。如果错过了，就要等到下一次，这就造成了报销时间的延长。以往整个报销流程少则10天，多则1个多月。”医保中心工作人员介绍，委托第三方核查后，工作人员只需把病人在外地的就诊信息通过网上平台传给第三方，第三方进行住院患者身份实名认证及费用真实性认证，并在5个工作日内反馈核查报告。这样的话，整个报销流程10天内就能完成。“此举优化了异地医疗费报销流程，整体上缩短了报销时间，方便了异地就诊人员。”工作人员称。

此外，为保证第三方核查真实有效，委托合同中明确要求，第三方人员必须到现场核实。所核实医院能打印费用明细清单的，都要打印一份。如遇特殊情况不能打印的，第三方工作人员应当在相关医院现场拍照。第三方协调合作单位协查的，应当提供相应的证明材料。“此举加强了核查力度，保证了医保基金的安全。”

明年底异地就医住院费用基本实现直接结算

据了解，目前异地就医只能先自行垫付住院费用，再回到参保地进行手工报销。此次通知中明确，实现基本医保全国联网和异地就医直接结算，要按照三步走的思路，巩固市级统筹，完善省内联网结算，加快建立国家异地就医联网结算系统，实现国家异地就医联网结算系统与省级异地就医联网结算系统对接。

据介绍，江苏省内13个省辖市与省医疗保险异地就医结算平台已实现联网并投入使用，淮安的城镇职工参保者在省内异地就医时，在联网医院可以实时报销费用。跨省就医费用则需要回到淮安报销。“跨省就医住院费用直接结算，还要等国家和省级层面的对接。如果实现了，无疑对异地就医人员是重大利好。”

重要提示：从就医管理上来说，转诊时一定要在前期设置申请程序。申请了，参保地就会把你的就医状态标识为“漫游”，给你在网上进行备案，那你在异地就医的时候，未来的全国结算平台上就能查到你的信息，这样结算时就可以给你实现直接结算，不需要你垫支。

要想在未来完全实现异地就医跨省结算，一个重要的前提就是，建立城乡一体化的基本医保管理制度。

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10月9日，人社部印发《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》。通知明确了多项政策实施的时间点，其中就包括明年基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，明年底基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。

人社部此次《通知》强调，努力实现年底前所有省(区、市)出台整合方案，2017年开始建立统一的城乡居民医保制度。

按病种付费将不少于100种

此次人社部《通知》强调要把支付方式改革放在更加突出的位置，要结合医保基金预算管理，全面推行医保付费总额控制。要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式，加快推进按人头、按病种、按床日付费，鼓励开展按疾病诊断相关分组付费，探索符合中医药服务特点的支付方式。同时，今年综合医改试点省和所有公立医院综合改革试点城市都要实施按病种付费改革，覆盖病种不少于100个。

按病种付费是将整个治疗过程的费用打包，给以定额付费。与按项目累计模式相比，它最大的好处是倒逼医院和医生从以往的过度诊疗的扭曲状态向正常状态回归。

大病保险向贫困群体适当倾斜

《通知》强调，要完善大病保险制度，探索向贫困群体适当倾斜的具体办法，聚焦建档立卡城乡贫困人口，实行倾斜性支付政策，采取降低起付线、提高报销比例等措施，提高大病保险制度托底保障的精确性，着力解决困难群体因病致贫、因病返贫等问题。

年内启动长期护理保险制度

各地还将探索建立长期护理保险制度。改革试点地区要探索长期护理保险的保障范围、参保缴费、待遇支付等政策体系，护理需求认定和等级评定等标准体系和管理办法，护理服务机构和护理人员服务质量评价、协议管理和费用结算等办法，长期护理保险管理服务规范和运行机制等。各试点地区将制定具体实施办法，力争10月底前上报试点方案，确保年内启动实施。

何为长期护理保险?当前，长期护理费用对许多家庭造成了难以承受的经济负担。如果再加上老年人看病的费用，总费用将非常沉重。这种形势下，政府有责任通过建立社会保险的形式来化解家庭护理经济风险。从国际国内经验来看，建立长期护理保险制度是应对人口老龄化挑战的重大制度创新，是现代社会文明进步的体现。

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